コロナワクチン4回目接種について

令和4年6月　吉日

ご利用者・ご家族様各位

介護老人保健施設　アヴニール

施設長　　　　　　河野　武時

新型コロナウイルスワクチン4回目接種について

コロナ禍の中、平素は格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。

さて、60歳以上の方を対象とした4回目新型コロナウイルスワクチン接種が始まっております。当施設でも4回目新型コロナウイルスワクチン接種を進めていく予定です。

円滑に接種を進めるため同封の「新型コロナウイルスワクチン接種（4回目）に係る同意書」にご記入の上、速やかに当施設にご郵送下さい。また「新型コロナウイルスワクチン接種の予診票」につきましては、前回（3回目）ご記入頂きました予診票を参考にこちらで記入させて頂きますのでご了承ください。

尚、他市にご住所がある方につきましても、当施設で受けられます。

市役所から送られてくる「新型コロナウイルスワクチン接種の予診票」・「クーポン券」・「新型コロナウイルスワクチン（4回目）に係る同意書」をご郵送下さい。

※返信して頂く書類

・入間市内の方　……新型コロナウイルスワクチン（4回目）に係る同意書

（「新型コロナウイルスワクチン接種の予診票・クーポン券」は施設に直接送られてきます。）

・他市の方　……新型コロナウイルスワクチン（4回目）に係る同意書

・「新型コロナウイルスワクチン接種の予診票」

・「新型コロナウイルスワクチン接種のクーポン券」

アヴニール担当　田所

04-2934-6910

令和4年6月吉日

ご利用者・ご家族様各位

介護老人保健施設　アヴニール

施設長　　　　　　河野　武時

　新型コロナウイルスワクチン接種（4回目）に係る同意書

　4回目新型コロナウイルスワクチン接種について、当施設において実施する

新型コロナウイルスワクチン接種について以下のとおり同意します。

（希望の有無について□にチェックをいれて下さい）

□ 接種を希望します

□ 接種を希望しません

希望しない理由

 　　　　　　　　年　　 月　　 日

 利用者氏名（被接種者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご家族様氏名（申込者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※5月分の請求書の中に同封しますのでご確認ください。

2022.06.05 │ お知らせ