コロナワクチン3回目接種について

令和4年1月　吉日

ご利用者・ご家族様各位

介護老人保健施設　アヴニール

施設長　　　　　　河野　武時

新型コロナウイルスワクチン接種について

コロナ禍の中、平素は格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。

新型コロナウイルスの第6波の流行が懸念されている昨今です。

当施設でも3回目新型コロナワクチン接種を進めていく予定となっております。

つきまして、円滑に接種を進めるためにご家族様に「新型コロナウイルス接種の予診票」と同意書に必要事項をご記入の上、1月20日までに当施設にご郵送下さい。

尚、他市にご住所がある方につきましても、当施設で受けられます。

市役所から送られてくる「新型コロナウイルス接種の予診票」と「クーポン券」と同意書も一緒にご郵送下さい。他市の方につきましては市役所から送られてきたら速やかにご郵送ください。よろしくお願いいたします。

※返信して頂く書類

・入間市内の方　……新型コロナウイルスワクチンに係る同意書

・ご記入済みの「新型コロナウイルス接種の予診票」

（「新型コロナウイルスワクチン接種　クーポン券」は施設に直接送られております。）

・他市の方　……新型コロナウイルスワクチンに係る同意書

・ご記入済みの「新型コロナウイルス接種の予診票」

・「新型コロナウイルスワクチン接種　クーポン券」

アヴニール担当　田所

04-2934-6910

新型コロナウイルスワクチン接種に係る同意書

　3回目　新型コロナウイルスワクチン接種について、当施設において実施する新型コロナウイルスワクチン接種について以下のとおり同意します。

（希望の有無について□にチェックをいれて下さい）

□ 接種を希望します

□ 接種を希望しません

理由

年　　 月　　 日

利用者氏名（被接種者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご家族様氏名（申込者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2022.01.08 │ お知らせ